Würde nur in eigenen Wänden?

Ethische Anmerkungen zur Wahl des Lebensraumes bei Pflegebedürftigkeit im hohen Alter

1 Altern in Freiheit und Würde – Der Lebensraum als entscheidendes Qualitätsmerkmal eines würdigen Lebens im hohen Alter

Die ethischen Leitkategorien zur Berteilung von Möglichkeiten des Lebens und Wohnens im hohen Alter und insbesondere bei Pflegebedürftigkeit heißen „Freiheit“ und „Würde“. Freiheit, die eigene Lebensform so weit wie möglich nach den eigenen Werten, Vorlieben, Gewohnheiten zu bestimmen und Würde, d. h. mit allen Dimensionen einer menschlichen Existenz leben zu können, auch wenn man selbst nicht mehr dafür sorgen kenn.  

Eine Kultur, die sich dem Grunde nach immer noch sozial versteht, übernimmt die Verpflichtung, ihren Mitgliedern die grundlegenden menschlichen Möglichkeiten und Notwendigkeiten auch bei Einschränkung der eigenen Kräfte zu ermöglichen. Und eine solche Kultur, die zugleich auf die Freiheit und die Verpflichtung zur Selbstsorge aller setzt, weiß, dass Freiheit und Würde nicht im luftleeren Raum realisiert werden können: Freiheit und Würde müssen jeweils auf die konkreten leiblichen und materiellen Bedingungen hin durchbustabiert werden, und sie müssen in Beziehung gesetzt werden zu den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen.
 
Jeder Versuch, die zunehmende Herausforderung eines Lebens mit Pflegebedürftigkeit angemessen zu bewältigen, muss sich zugleich der Frage nach der Gerechtigkeit innerhalb der betroffenen Generation stellen, d.h. den Zugang für alle alternden/ pflegebedürftigen Menschen zu einem menschenwürdigen Leben im Alter sichern und in intergenerationeller Perspektive einen vertretbaren Aufwand in Anspruch nehmen. Das bedeutet, dass es durchaus auch darum geht, die zur Verfügung stehenden eigenen Mittel und Kräfte zu aktivieren.

2 Die Realisierung von Freiheit und Würde: Wohnen und Versorgung

2.1 Was ist Wohnen?

Nach Hause kommen, den Briefkasten  öffnen, die Tür zumachen und die Schuhe ausziehen, an den Kühlschrank  gehen und den Fernseher einschalten, sich in den Sessel  setzen und endlich „man selbst“  sein.
Oder auch von wechselweise begeisterten oder quengelnden Kindern, einem/ einer entnervten oder auch entspannten Partner/in empfangen  werden, gemeinsam am Küchentisch oder auf dem Balkon auf der Terasse Kaffee  trinken und das Neueste vom Tage  erzählen.
Den Küchentisch abräumen, das Klo  putzen, den Müll raustragen, die Spinnweben an der Decke Spinnweben sein  lassen, Staub  saugen und den Rasen  mähen, weil die Schwiegermutter zu Besuch kommt.
Nachts, ohne Licht einzuschalten, an den Kühlschrank, an den Wasserhahn und aufs Klo gehen  können, ohne sich die Zehen zu stoßen; dabei feststellen, dass gegenüber immer noch das Licht brennt (was tun die bloß immer mitten in der Nacht) und sich darüber  ärgern, dass der Nachbar mich noch immer an seiner Freude an klassischen Opern teilhaben lässt.
Fotos von Kindern und Enkeln, den röhrenden Hirsch oder Kunstdrucke von Miró aufhängen; das Zimmer mit Ikea oder im Aachen-Lütticher Barock einrichten, bei 18° im T-Shirt schwitzen oder sich bei 22° mit einer Strickjacke und einer warmen Decke auf das Sofa kuscheln.
Im Keller wieder einmal die gestapelten Kisten und das gefüllte Regal  begutachten und feststellen, dass da Schätze lagern, die seit mindestens 10 Jahren nicht mehr in die Hand genommen wurden, aber anscheinend auch immer noch nicht weggeworfen werden können.

Das alles – und noch viel mehr verbinden wir mit „Wohnen“. Selbstbestimmung, Vertrautheit, Sicherheit, Rückzug aus Rollen, Gastlichkeit, Erholung, Ausdruck der eigenen Person gehören zentral zum Leben und finden in der Wohnung statt. Wohnen ist eine anthropologische Grundkategorie, die dem Leben des Menschen eine Mitte, einen Bezugspunkt gibt, wo er hingehört. Die Wohnung stellt den Ruhepunkt, den (örtlichen) Mittelpunkt im Leben dar und dient zugleich als Ausgangspunkt für den Austausch mit der Welt.

Wohnen gehört zu den menschlichen Grundbedürfnissen. Menschen brauchen einen Ort, wo sie hingehören und zu Hause sind. Auch die nähere und weitere Umgebung dieser Wohnung spielt eine wichtige Rolle für das körperliche, geistige und soziale Leben. Mit dem Lebensalter wandeln sich die Wohnbedürfnisse und die Anforderungen an den Lebensraum. In bestimmten Fällen kann die abgeschlossene Privatwohnung ihre Aufgaben nicht mehr oder zumindest nicht unverändert erfüllen. Sie muss umgebaut werden oder die Wohnungsinhaberin muss in eine besser geeignete Wohnung, ggf. auch in einer Pflegeinrichtung gelegen, umziehen.
Etwas reflektierter ausgedrückt findet man diese Bedeutung des Wohnens bei dem Philosophen und Pädagogen Otto F. Bollnow, der bereits Ende der 50er-Jahre, wahrscheinlich auch auf dem Hintergrund der Erfahrungen massenhaft durch den Krieg zerstörter Wohnungen und entwurzelter Menschen, schrieb:
„Nur als ein Wohnender, nur im Besitz eines Hauses, nur in der Verfügung über einen solchen, von der Öffentlichkeit abgesonderten Bereich kann der Mensch sein Wesen erfüllen und im vollen Umfang Mensch sein. Der Mensch braucht, um überhaupt leben zu können, einen solchen Bereich der Geborgenheit. Nimmt man ihm sein Haus - oder vorsichtiger: den Frieden seiner Wohnung -, so ist auch die innere Zersetzung des Menschen unausbleiblich." (Bollnow 1963, 136)
Es geht nun nicht darum, jedem Menschen einen Palast zu bauen - die Qualität der eigenen Wohnung bemißt sich nicht in erster Linie an quantitativen Kriterien. Bollnow bestimmt Wohnen als "eine Stelle im Raum haben, an diese Stelle hingehören und in ihr verwurzelt sein" (128), und der Zweck des Wohnens besteht darin, dem Menschen einen "Bereich der Ruhe und des Friedens" zu geben, in dem er seine ständig wache Aufmerksamkeit auf eine mögliche Bedrohung aufgeben kann, ein Raum, in dem der Mensch sich zurückziehen und sich entspannen kann." (130)

Wer also die "Zerrüttung", die Selbstaufgabe des alten Menschen verhindern will, wer sich in der Altenpflege das Ziel setzt, alte Menschen darin zu unterstützen, nach ihren Kräften ihr Alter zu leben, muß ihnen zunächst einmal eine angemessene Möglichkeit des "Wohnens" anbieten.

Allerdings ergibt sich aus dem Angebot eines Wohnraumes noch nicht das Erleben von "Zuhause-Sein". Ein Zuhause verlangt neben dem Angebot auch die Akzeptanz des "Wohnraumes" als zentralem Bezugspunkt des Lebens durch den alten Menschen.
Die Voraussetzungen, damit Wohnraum als "Wohnung" oder gar als Zuhause anerkannt wird, beschreibt Bollnow ebenfalls recht präzis (150ff):
"Zunächst muß der Wohnraum den Eindruck der Abgeschlossenheit machen.“(150)
Seine Definition der angemessenen Größe des Raumes ist zwar durch ihre Variabilität schwer zu erfüllen, doch bringt sie in ihrem Bezug zum einzelnen die Bedeutung des Wohnens hervorragend zum Ausdruck: "Der Raum", so Bollnow, "muß so groß sein, daß er vom darin wohnenden Menschen auch wirklich mit seinem Leben ausgefüllt werden kann." (151)
Der "Ökologie" des Wohnraumes mißt Bollnow ebenfalls viel Gewicht zu, wenn er betont, daß das Mobiliar etc. zu einem "Wohnraum" passen muß und nicht in erster Linie den Zweck eines Krankenzimmers o.ä. erfüllen darf.
Das vierte Kriterium, eine gesunde Mischung von Ordnung und Lebendigkeit mag ein wenig übertrieben wirken, es weist uns aber darauf hin, daß keine äußeren Ordnungskriterien anzulegen sind und Hilfe beim Aufräumen erst dann angemessen ist, wenn der alte Mensch einfach nicht mehr die ihm angemessene Ordnung halten kann.
Schließlich noch ein entscheidendes Kriterium, bei dem ich Bollnow noch einmal wörtlich zitieren möchte: "So muß die Wohnung nicht nur Ausdruck eines Menschen sein, sondern zugleich eine lange Vergangenheit widerspiegeln, wenn sie dem Menschen das Gefühl einer sicheren Stetigkeit des Lebens vermitteln soll. Dazu gehört alles, was in ihr eine Geschichte hat." (152)

Schon hier wird deutlich, daß ein normiertes, nach krankenpflegerischen Gesichtspunkten durch die Institution eingerichtetes vorgefertigtes Zimmer, in das ein alter Mensch einziehen soll, kaum zu seiner "Wohnung" werden kann. Ausreichender Raum, abgeschieden und mit dem "Gewohnten", den Erinnerungen möbliert ist kein Luxus, sondern erfüllt ein Grundbedürfnis des alten Menschen. Zugespitzt heißt das: Schließt man sich der phänomenologischen Analyse Bollnows auch nur in ihren Grundzügen an - und es gibt keinen Grund, sich dem zu verweigern - sind alle weitergehenden medizinisch- und sozialtherapeutischen Maßnahmen in der Altenpflege sinnlos, so lange die Frage des persönlichen Wohnens nicht so gut wie möglich gelöst ist. Das Angebot einer Unterbringung, die nicht den Charakter einer Wohnung annehmen kann, verhindert Leben.

2. 2 Wohnen und Versorgung

Wohnen ist nicht nur ein Recht, sondern in gewisser Weise auch eine „Leistung“. Autonomie muss der Mensch sich sichern können – indem er seine Versorgung organisiert und den eigenen Eingang und Ausgang sowie den Zugang anderer reguliert.
Versorgung heißt Hygiene – eigene und die der Wohnung; Ökonomie; Sicherheit, Gesundheit, Soziales Leben. Alles das kann erschwert, gestört oder ganz unmöglich sein, und was passiert dann?

Anna K. ist 83 Jahre alt. Sie lebte seit 47 Jahren (davon seit 13 Jahren allein) in ihrer Drei-Zimmer-Wohnung. Mit fünf anderen Mietparteien wohnte sie in einem Haus, das in den Nachkriegsjahren gebaut und immerhin bereits mit Zentralheizung und Bad ausgerüstet wurde. Ihre Wohnung befand sich im zweiten Obergeschoss und verfügte über einen kleinen Balkon. Die Bewohnerinnen von zwei der anderen fünf Wohnungen leben ebenfalls schon seit vielen Jahren im Haus; man triaf sich im Flur, schwatzte  von Balkon zu Balkon und half sich auch gegenseitig mit kleinen Besorgungen aus. Die Wohnung lag in einem recht ruhigen Viertel in einer mittelgroßen Stadt. Der Hausarzt hatte seine Praxis um die Ecke, die wichtigsten Geschäfte waren gut zu erreichen, selbst zum Friedhof konnte sie ohne öffentliche Verkehrsmittel gelangen, denn mit dem Bus fuhr Anna K. schon lange nicht mehr. Die Miete der Wohnung lag in einer Höhe, die Anna noch einen kleinen finanziellen Spielraum ließ. Neben den monatlichen Tagesfahrten mit der Seniorengruppe der AWO konnte sie sich jedes Jahr eine 14-tägige Ferienreise leisten, und ab und zu konnte sie den Enkeln einen kleinen Schein zustecken. Für den Besuch bei der Familie gönnte sie sich sogar eine Fahrt mit dem Taxi.

Nun ist Anna K. so hilfebedürftig, dass Arzt, Angehörige und sie selbst der Meinung sind, dass es so nicht mehr weiter geht. Aber wie dann?
Hilfe in die Wohnung holen ist leichter gesagt als getan. Die Angehörigen wohnen nicht nebenan. Dauernde professionelle Hilfe scheint unbezahlbar.
Also umziehen. Das an sich ist schon schwierig genug. In eine seniorengerechte Wohnung im selbst Viertel – das hilft nicht mehr ausreichend weiter. Zu den nächsten Angehörigen? Da gibt es praktische und emotionale Schwierigkeiten.
Also doch in ein Pflegeheim?

Anna K. legt auf ihren privaten Lebensraum - ihre Wohnung -,  großen Wert und ist trotz etlicher baulicher Mängel mit dieser Wohnung auch recht zufrieden. Ihre wichtigsten Bedürfnisse werden durch diese Wohnung befriedigt:
Die Räume sind ihr vertraut, alle Wege in der Wohnung sind ihr längst in Fleisch und Blut übergegangen, so dass sie alles auch im Dunkeln findet.
Darüber hinaus spiegelt die Wohnung ein großes Stück ihrer Lebensgeschichte wieder. Hier hat sie mit ihrem Mann 34 Jahre gelebt, hier hat sie die Kinder großgezogen und die Enkelkinder gehütet, hier hat sie ihren Mann zwei Jahre gepflegt. Sie hat die Wohnung Jahr für Jahr entsprechend den Jahreszeiten dekoriert, hat die Bäume im Garten wachsen und die Autos der Nachbarn wechseln sehen.
Nach ihrer Verwitwung hat sie sich neue Schlaf- und Wohnzimmer-Möbel gegönnt, das Kinderzimmer steht für Gäste zur Verfügung, und in ihrer Küche kann sie noch immer, wenn auch mit großer Mühe, ihren berühmten Kartoffelsalat zubereiten und einen Pflaumenkuchen backen.
Die Wohnung liegt in einem Wohngebiet, das nicht zu unruhig, nicht zu unsicher und dennoch nicht zu abgeschieden gelegen ist. Frau K. hat viele Jahre Beziehungen zu verschiedenen Einrichtungen im öffentlichen Raum aufbauen und pflegen können.
Die Wohnung bietet Sicherheit und Vertrautheit und sie trägt ein großes Stück zur  Identität  von Anna K. bei.
Schließlich: Die Trennung zwischen privatem und nicht privatem Lebensraum ist klar geregelt. Anna K. kann die Tür hinter sich schließen und ist für sich. Sie kann die Wohnung verlassen und gelangt in die Öffentlichkeit, oder sie kann auch Gäste einladen, und zwar dann, wenn es ihr gefällt.

Kann ein Pflegeheim diese Bedingungen und Bedürfnisse erfüllen?

Anna K. fürchtet, dass dies nicht so ist, und sie teilt diese Überzeugung mit einem großen Teil unserer Bevölkerung. Sie fürchtet

•    den Wegfall von Privatheit, Individualität und Selbstbestimmung (so weit sie dies noch kann)
•    die Aufgabe all dessen, was das Leben bisher für sie lebenswert gemacht hat und
•    dies alles zu Kosten, die ihre persönlichen Möglichkeiten überfordern und sie ggf. auf öffentliche und familiäre Unterstützung angewiesen sein lassen.

Lässt man die letztere Frage im Moment außen vor, dann hieße das, dass ein Lebensraum in einer stationären Einrichtung die folgenden Lebensbedürfnisse sichern müsste:

Dieses Bündel an Aufgaben lässt sich am besten als Lebensraum-Gestaltung beschreiben, denn jeder Mensch lebt als unverwechselbare Person als Individuum in einer Umgebung, einem Lebensraum. Das ist zunächst einmal ganz praktisch ein Platz zum Leben. Dazu gehören aber weiterhin Dinge, mit denen er umgehen und Menschen, mit denen er sich austauschen kann. Ist dieser Lebensraum ständig bedroht, und muss der Mensch deshalb fürchten, in seiner leiblichen oder psychischen Verfassung verletzt zu werden oder aber die Dinge oder die Menschen, die ihm wichtig sind, zu verlieren, wird er auf Dauer krank. Ähnlich ungünstig sind die Auswirkungen, wenn der Lebensraum immer mehr verarmt oder gegen den Willen des Menschen eingeengt wird. Lebensraum-Gestaltung in der Altenpflege lässt sich also in drei Dimensionen aufgliedern (vgl. Abb. 1.1):

Lebensraum-Sicherung
Die grundlegenden Lebensvollzüge des alten Menschen müssen zunächst abgesichert werden. Er muss sich richtig ernähren können, seine medizinisch notwendigen Verordnungen erhalten und wissen, dass im Notfall sofort Hilfe angefordert werden kann. Er muss wissen, wo er hingehört, muss einen Raum haben, über den er verfügt (und sei dieser noch so klein), und die Möglichkeit haben, nicht in ständiger wirtschaftlicher Existenzangst zu leben.

Lebensraum-Erweiterung
Menschliches Leben ist auf Erweiterung, auf Entwicklung, auf Wachstum angelegt. Stillstand ist fast immer das Ergebnis mangelnder Existenzsicherung. Darum kann sich Altenpflege niemals im Verwahren erschöpfen. Zur Lebensraum¬-Erweiterung gehören zunächst wörtlich genommen alle Mobilisierungsübungen, die dem alten Menschen ein Stück seiner Beweglichkeit erhalten oder zurückgeben sollen, ferner die Hilfen, die ihm ermöglichen, sich an einen anderen Ort zu begeben. Im übertragenen Sinn gehören dazu alle Angebote, durch die der alte Mensch dazu eingeladen wird, neue Erfahrungen zu machen, ob im körperlichen Bereich (durch Gymnastik und Tanz), im sozialen Bereich (durch Teilnahme an Gruppenveranstaltungen, durch Ermöglichung von neuen Begegnungen) oder im geistigen Bereich (durch Bildungsangebote).

Lebensraum-Bereicherung
Diese Dimension schließt nahtlos an die vorherige an, setzt den Akzent jedoch etwas anders: Der pflegebedürftige Mensch hat das Recht (und in den meisten Fällen auch das Bedürfnis), weiterhin mit allen Sinnen angesprochen und in möglichst viele Lebensvollzüge einbezogen zu werden. Das verlangt zunächst die Sorge für eine möglichst anregende Umgebung (etwa in bezug auf die Raumgestaltung, die Bettwäsche, das Servieren der Mahlzeiten usw.) und weiterhin auch die Gewährleistung, dass der alte Mensch nicht von der Teilhabe am zwischenmenschlichen Leben ausgeschlossen wird. Er hat das Recht auf wirkliche Begegnung mit den Menschen um ihn herum, er muss ihre Zuneigung spüren, aber auch Konflikte mit ihnen austragen können, Freude und Ärger mit ihnen teilen. Altenpflege, verstanden als Lebensraum-Bereicherung, bedeutet gerade nicht, alles Aufregende aus dem Leben des pflegebedürftigen Menschen fernzuhalten, es sei denn, er verlange es ausdrücklich.

3 Bilder über Privatwohnung und Stationäre Einrichtung

3.1 Von der unheiligen Allianz der Kostenträger und der Betroffenen

Warum scheint gegenwärtig die ambulante Versorgung per se gegenwärtig die „humanere“, „würdigere“ und angemessenere Lösung?

Hier verbünden sich ungeprüfte finanzwirtschaftliche Argumente mit Marketing-Fehlern der Verantwortlichen für die stationäre Altenhilfe und unausgewogenen Abschätzungen der Betroffenen. Stationäre Pflege gilt per se als teurer (was nur bis zu einem bestimmten Hilfe-Grad und bei ausgewählten Konstellationen der familiären Unterstützung zutrifft). Die Verwirklichung der oben entwickelten Kriterien des Lebens mit Pflegebedürftigkeit wird seitens der Betroffenen den stationären Einrichtungen weniger zugetraut als der privaten Häuslichkeit, und den stationären Einrichtungen gelingt es immer noch kaum, mit gelungenen Modellen der Lebensgestaltung und –begleitung die öffentliche Meinung zu besetzen. Doch es gilt: Würdiges Leben hängt nicht in erster Linie von der Versorgungsform ab!

Von der mühsamen Orientierung der Stationären Einrichtungen am „Wohngedanken“

Kann man auch das Leben in einer Einrichtung der stationären Altenhilfe überhaupt als „Wohnen“ bezeichnen? Ursprünglich wurden diese Einrichtungen ausschließlich von ihrer Funktionalität her geplant: Sie sollten pflegebedürftige Menschen, die sich nicht mehr selbst helfen konnten und auch in der Familie keine ausreichende Unterstützung fanden, kostengünstig versorgen, d.h. ihnen ein Dach über dem Kopf und regelmäßige Mahlzeiten sowie einen geordneten Lebenslauf sichern. Später kam auch der Auftrag zur umfassenden medizinischen Versorgung und zur Rehabilitation dazu. So wurden die bauliche Ausstattung und die organisatorischen Abläufe von diesen Aufträgen zur Versorgung und gesundheitlichen Betreuung bestimmt. Maßgeblich für das Selbstverständnis der Einrichtungen waren also die Interessen ihrer Auftraggeber und nicht die Wohnbedürfnisse der Bewohnerinnen und Bewohner. Das hat sich in den vergangenen fünfzehn Jahren geändert: Das „Wohnen“  der alten Frauen und Männer in den Einrichtungen ist unter die wichtigen Ziele und Qualitätsmaßstäbe aufgenommen worden.
Allerdings bleibt die psychologische Frage, unter welchen Bedingungen es gelingt, dass Menschen, die in eine stationäre Pflegeinrichtung umziehen, diese auch als ihre „Wohnung“ im umfassenden Sinne annehmen und sich dort nach einer angemessenen Zeit der Eingewöhnung „zu Hause“  fühlen.


Es gibt zwei Probleme: Das eine betrifft die bauliche Ausstattung der Einrichtungen. Da muss ich sagen, dass sich im Vergleich zu der Zeit vor 20 Jahren, als ich anfing, mich für Pflegehäuser zu interessieren, viel zum Positiven verändert hat: Viele Häuser sind neu und etliche umgebaut worden, und wenn sich auch nicht alles bewährt hat – in den Konzepten hat sich der Grundgedanke des Wohnens durchgesetzt. Nicht allein die möglichst keimfrei-praktische Versorgung steht im Vordergrund wie in der Klinik, sondern das „Wohnen“ im Sinne von: Dasein dürfen.
Zweibett-Zimmer sind noch nicht die Ausnahme, aber auch nicht mehr die Regel. Das „Klima“ im wahrsten Sinne des Wortes hat sich geändert, Altenpflege-Einrichtungen sind nicht mehr Beleidigungen für die Sinne – wie noch vielfach vor 20 Jahren... Wobei es immer noch vorkommt, dass eine Einrichtung umgestaltet und umgebaut wird, ohne dass die dort Arbeitenden in Planung und Konzeption einbezogen werden! Der mangelhafte Prozess verdirbt die Struktur und dann ist es mit der Qualität vorbei.
Aber insgesamt sind wir bei der Struktur auf dem richtigen Weg in Richtung Wohnen.
Das zweite Problem ist nicht so einfach zu lösen. Es betrifft nämlich die Subjektivität , der Bewohnerinnen und Bewohner, die Frage, wie weit sie den – noch so gut konzipierten und gemeinten - Wohnraum als ihre Wohnung annehmen. Und wer nicht im Heim leben will, will auch nicht dort wohnen. Und wer das gesamte Elend seines Alters mit dem Umzug ins Heim in Verbindung bringt, tut sich schwer, sich in diesem Heim wohlzufühlen.
Doch wir würden es uns zu einfach machen, wenn wir die Verantwortung allein auf die Einstellung der Bewohnerinnen und Bewohner schieben. Es gibt auch so etwas wie Prozessqualität des Wohnens, und die gibt Auskunft darüber, wie weit die Gestaltungs- und die Kommunikationsprozesse dem Bewohner zumindest die Chance geben, mit seiner neuen – letzten – Bleibe warm zu werden und dort – im oben genannten Sinne – zu wohnen.
Eine neue Wohnung will erarbeitet werden – erlaufen und errochen, gestaltet und in Besitz genommen. Das fällt uns zu allen Zeiten im Leben (vielleicht außerhalb der Kindheit) schwer genug – neulich habe ich gelesen, dass es bis zu fünf Jahren dauern kann. Erst recht gilt das, wenn der Umzug nicht auf eigenen Beinen erfolgte, wenn die Augen trüb und die Ohren schwach und der ganze innere und äußere Orientierungsapparat eingschränkt und dazu die Seele noch müde ist. Sorge um Wohnqualität heißt dann, genau bei der Entdeckung, beim „Einwohnen“ im doppelten Sinne zu helfen.
Dazu gehört zunächst, den Lebensraum und die Grundbedürfnisse zu sichern. „Ich hab hier alles“ ist das Kriterium für diese Minimal-Qualität. Doch dabei kann es nicht bleiben. Nicht jeder, aber fast jeder Mensch behält einen Rest an Neugierde, Entdeckungslust und dem Bedürfnis nach Ausweitung seiner Kreise und Erfahrungen, wenn die Grundbedürfnisse gesichert sind. Den Lebensraum schrittweise erweitern (nicht alles auf einmal!), vom Bett aus das Zimmer, vom Zimmer aus den Flur, Gemeinschaftsräume, den Garten, alles schön nacheinander entdecken – und zwar nicht das Ganze, sondern Details, etwa ein Accessoire im Flur oder Gemeinschaftsraum, ein blühender Strauch im Garten. Reizüberflutung ist das Thema unserer Zeit schlechthin, im hohen Alter wird sie zum Anschlag auf meine Orientierung, meine Ruhe, mein Leben. Insofern ist selbstverständlich, dass jede akustische Umweltverschmutzung zu vermeiden ist zugunsten eines gezielten Hinhörens – auf ein Lied, eine Vogelstimme, den Wind oder den Regen und auf eine menschliche Stimme.
Das letztere führt zum dritten Schritt, der aus meiner Behausung meine Wohnung macht: Die Bereicherung durch Begegnung. Einrichtungen können „schön“ und leblos sein, wenn dort nicht das, was zum Leben gehört, stattfindet: Ansprache und Berührung, Konflikt und Erwartungen, die ganze emotionale Skala – in einer verkraftbaren Dosierung und vor allem ohne jede Nötigung.

Ein Zimmer in einer stationären Einrichtung wird als „Wohnung“ erkannt und anerkannt, wenn es Abgeschlossenheit und Kontrolle ermöglicht, der Bewohnerin/ dem Bewohner Möglichkeiten bietet, in der Einrichtung die eigene Lebensgeschichte wiederzufinden und am öffentlichen Leben teilzunehmen.

Hinter dem Fachbegriff  „Stationäre Einrichtungen“ verbirgt sich das umgangssprachliche „Pflegeheim“. Der Umzug in eine solche Einrichtung ist gegenwärtig, zumindest wenn Leistungen der Pflegeversicherung oder öffentliche Zuschüsse wie Pflegewohngeld oder Pflegegeld in Anspruch genommen werden, nur dann möglich, wenn der Arzt die Notwendigkeit der stationären Betreuung bescheinigt. Unabhängig davon erfolgt dann eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit (sofern diese nicht bereits in der Privatwohnung vorlag). Das bedeutet in psychologischer Hinsicht: Wer einen solchen Umzug vornimmt, tut dies in der Regel, weil seine sichere Versorgung und Pflege anders nicht mehr gewährleistet werden kann. Entweder hat sich sein Gesundheitszustand verschlechtert und den Pflegebedarf begründet oder weiter erhöht. Oder das bisher bestehende Pflegearrangement stößt an seine Grenzen. Häufig erfolgt der Umzug direkt aus dem Krankenhaus in die Pflegeeinrichtung. Dies ist ein schlechter Start in die neue Wohnumgebung.

Stattdessen sollte die Auseinandersetzung mit dem notwendigen Umzug rechtzeitig vor dem Umzug erfolgen. Die künftige Altenheim-Bewohnerin sollte zwischen Alternativen wählen und nach eigenen Bewertungen die für sie geeignete Einrichtung herausfinden können.
Der Kontakt mit der Einrichtung erfolgt vor dem Umzug. Die für die Vorfeld-Arbeit zuständigen Mitarbeiterinnen besuchen die künftige Bewohnerin vor dem Umzug, entweder in der eigenen Wohnung oder im Krankenhaus, um
eine Beziehung aufzubauen,
Ängste über die unbekannte Zukunft zu reduzieren,
wichtige eigene Eindrücke über die Kompetenzen und Bedürfnisse der künftigen Bewohnerin vor dem Umzug zu erhalten.

Für den Einzug gibt es einen Standard, der festlegt, wer für die Begrüßung und Einführung der neuen Bewohnerin zuständig ist, wie das Zimmer auszurüsten ist, welche Mindestinformationen zu diesem frühen Zeitpunkt gegeben werden müssen je nach psychischer und körperlicher Verfassung und wie die Informationen aus diesem Erstkontakt weitergegeben werden und in die Pflegeplanung einfließen.
Die neue Bewohnerin wird darin unterstützt, allmählich ihre neue Umgebung zu entdecken und sich damit vertraut zu machen. Denn eine neue Wohnung will erarbeitet, mit möglichst vielen Sinnen entdeckt, gestaltet und in Besitz genommen werden. Ein solches Einwohnen stellt in allen Lebensphasen eine mühevolle Aufgabe dar. Die Anforderungen an Orientierung und Verarbeitung der vielen neuen Reize steigen enorm, wenn der Umzug im Zusammenhang mit Krankheit oder Behinderung erfolgte, wenn die Augen trüb und die Ohren schwach und der ganze innere und äußere Orientierungsapparat eingeschränkt und dazu die Seele noch müde ist.

Zur Pflege im umfassenden Sinne gehört es sodann, die neue Bewohnerin bei der Entdeckung ihrer neuen Umgebung zu unterstützen.
Das bedeutet zunächst, den Lebensraum und die Grundbedürfnisse zu sichern. Eine Aussage der Bewohnerin wie „Ich hab hier alles“ kann als erstes Kriterium für diese Minimal-Qualität des Wohnens betrachtet werden. Doch dabei kann es nicht bleiben. Fast jeder Mensch behält einen Rest an Neugierde, Entdeckungslust und dem Bedürfnis nach Ausweitung seiner Kreise und Erfahrungen, wenn seine vitalen Grundbedürfnisse sowie das Verlangen nach physischer und sozialer Sicherheit gewährleistet sind. Darum besteht die nächste Etappe des Einwohnens darin, den Lebensraum schrittweise zu erweitern, vom Bett aus das Zimmer, vom Zimmer aus den Flur, Gemeinschaftsräume, den Garten nacheinander zu entdecken. Dabei gilt: Es muss nicht in erster Linie um das Begreifen der Situation im Ganzen gehen. Vielmehr kommt es darauf an, Details wahrnehmen zu helfen, etwa ein Bild, eine Figur, ein Möbelstück im Flur oder im Gemeinschaftsraum, einen blühenden Strauch im Garten. Reizüberflutung (permanente Beschallung, viele unruhige Bilder, viele miteinander redenden Menschen) behindert den Menschen, der mit eingeschränkter Sinnesleistung leben muss. Sie verhindert die Orientierung und eine innere Ausgeglichenheit. Dagegen ist die Orientierung und die Lebensqualität in einer neuen Wohnumwelt zu unterstützen durch Hilfen zum gezielten Hinhören – auf ein Lied, eine Vogelstimme, den Wind oder den Regen und auf eine menschliche Stimme.
Das letztere führt zum dritten Schritt, der aus einer „Behausung“ eine Wohnung macht: Die Bereicherung durch Begegnung. Einrichtungen können „schön“ und leblos sein, wenn dort nicht das, was zum Leben gehört, stattfindet: Ansprache und Berührung, Konflikt und Erwartungen, die ganze emotionale Skala – in einer verkraftbaren Dosierung und vor allem ohne jede Nötigung.

Die sorgfältige Gestaltung des Heimeinzuges entscheidet wesentlich darüber mit, ob die/ der Pflegebedürftige dort eine ihm angemessene Lebensqualität erfährt.

Vier Konzepte, die beim Angebot von Wohnqualität zu beachten sind, möchte ich in einem letzten Schritt noch etwas näher beleuchten: Die Frage von Autonomie und Kontrolle, Privatheit und Öffentlichkeit, von Stil und Biographie und schließlich von Gastlichkeit.

a) Wenn etwas einen Raum zu einem Wohnraum macht, ist dies zunächst die Möglichkeit, dort das zu tun, was ich will, und die Macht, zu kontrollieren, wer zu diesem Raum Zugang hat, besser, wen ich hereinlasse und wen nicht.
Kontrolle über Ausgang und Eingang ist je nach Pflegebedürftigkeitsgrad nur noch begrenzt zu realisieren, aber das Qualitäts-Prinzip muss lauten: So viel Kontrolle wie möglich (von der Schlüsselgewalt bis zu Blickkontrolle). Für die Autonomie gilt das Gleiche, aber die Verfügungsgewalt, die einem Mensch auf jeden Fall so lange wie möglich bleiben muss, bezieht sich auf Luft, Licht, Laute (also Unterhaltung), Bewegung. Was immer technisch möglich ist, um die Steuerung dieser Grundbedürfnisse in die Hand auch des schwer pflegebedürftigen Menschen zu geben, muss getan werden.

b) Autonomie und Kontrolle stoßen an sehr enge Grenzen, wenn Menschen nicht allein wohnen, sondern in der Wohngemeinschaft eines Zweibettzimmers. Damit sind Privatheit und Öffentlichkeit  angesprochen. Zunächst: Die natürliche Einschränkung der Privatheit im Zweibettzimmer berechtigt nicht, diese dann grundsätzlich in Frage zu stellen bzw. zu missachten. Das Zimmer bleibt Privatraum, auch wenn ihn sich zwei Menschen teilen müssen. Welche Privatheit für die einzelnen Bewohnerinnen in diesem Zweibettzimmer für die einzelnen gesichert werden kann – Schutz vor Blicken, Reservierung eines eigenen Territoriums -, hängt von den architektonischen Gegebenheiten, der Kreativität der Mitarbeiter/innen und den Kompetenzen der Bewohnerinnen ab. Hier gilt: Territorialität und der Wunsch nach Privatheit verlöschen nur im Rahmen ganz weniger psychischer Erkrankungen, und im historischen Vergleich gesehen nehmen sie natürlich von Generation zu Generation ständig zu.
Was passiert nun außerhalb des Zimmers: Ist der Flur noch privat (wie die Diele einer Wohnung), oder ist er öffentlich? Weder noch, und hier entsteht ein Problem: Wie muss sich die Bewohnerin auf dem Flur verhalten? Den Flur teilt sie mit vielen Mitbewohnerinnen, er ist Aktionsraum der Pflegerinnen und wird von vielen Besuchern und Fremden betreten. Hier kommt es auf das Konzept der Einrichtung an, das in der Ästhetik deutlich werden und stimmig kommuniziert werden muss. Bei großzügigen privaten Wohnheinheiten der Bewohner/innen spricht nichts dagegen, den Flur als öffentlichen Raum mit entsprechenden Regeln zu betrachten. In kleinen Wohneinheiten, die die Gemeinschaftsräume mit in das Wohnkonzept einbeziehen, gehört der Flur zu den privaten Räumen, zu denen viele Gäste Zutritt haben. Verschiedenes ist hier möglich, aber es muss konzeptionell geklärt sein! Eine wichtige Aufgabe des Qualitätsmanagements.

c) Drei Häute hat der Mensch: Die, die man ihm schon mal als Fell über die Ohren zieht, sodann die Kleidung und schließlich die Wohnung. Die Gestaltung der letzteren beiden gibt Auskunft darüber, wie der Mensch sich in der ersteren fühlt. Und Kleidung und Wohnung sichern, dass er sich in dieser unmittelbaren Haut wohlfühlt. Das heißt: Kleidung und Gestaltung der Wohnung sind erstens Mittel, um Identität zu vergewissern, Biographie wiederzufinden, in allem Wandel Konstanz zu erleben bzw. den Wandel dann vorzunehmen, wenn es an der Zeit ist, sich zu „häuten“. Zweitens sind sie Ausdrucksmittel, um alle diese Befindlichkeiten auszudrücken, mitzuteilen. Darum ist, wenn überhaupt eine Möglichkeit bestehen soll, den Wohnraum als Wohnung zu akzeptieren, die individuelle Gestaltung der privaten Räumlichkeiten unbedingt von Nöten. Da geht es nicht um einen einzelnen Stuhl oder Sekretär, sondern es geht darum, den Raum mit meinem Stil zu prägen. Wie sollen Persönlichkeit, Identität, Bewusstheit erhalten bleiben, wenn ich die gleichen Möbel anschaue und benutze wie meine Nachbarn zur Rechten und zur Linken, in der gleichen Bettwäsche liege, vom gleichen Geschirr esse wie alle anderen. Jegliche Biographie-Arbeit in der Beschäftigungsgruppe gleicht dann dem Versuch, das ausgeschüttete Badewasser mit Körben wieder einzufangen.

d) Der letzte Gedanke betrifft eine zentrale soziale Gegebenheit: Ich bin als Gastgeber. Menschen beehren mich mit ihrem Besuch, und ich zeige Ihnen Wertschätzung mit meinem selbstgebrauten Kaffe/ Tee, einem Stück Kuchen oder Keksen oder wenigstens Wasser oder Saft. Und ich biete ihm einen guten Platz an, wo wir uns sehen, vielleicht berühren können und wo uns keiner stört. Gastfreundschaft ist eine Urgeste der Menschlichkeit und eine Ur-Qualität des Wohnens. Wer in seiner Einrichtung wirklich Möglichkeiten zum Wohnen anbieten will, der achtet darauf, dass die Bewohner ihrerseits Gäste empfangen können und Gastgeber sein können. Auch das variiert natürlich nach den Möglichkeiten der Bewohnerinnen – und nach ihrem Stil. Wohnen ist Individualität, sind viele Kleinigkeiten, die mich ausmachen, und darum heißt „Wohnen ermöglichen“, Lebensqualität schaffen, und umgekehrt.


Schluss: Welche ethischen Imperative resultieren daraus

Fassen wir zusamen: Die ethisch gebotene Aufgabe für alle Beteiligten lautet:
Annahme der Aufgabe, die die Natur des Menschen uns stellt, indem se Ungleichzeitigkeiten zwischen Körper, Geist und Seele zulässt. Mensch-sein endet nicht mit körperlicher Hinfäligkeit und nicht mit psychischer Erkrankung. Und die menschlichen Grundbedürfnisse bleiben dieselben, nämlich sich in seinem Lebensraum wiederzufinden und grundlegende Notwendigkeiten in einer stimmigen Weise erfüllen zu können.

Wo, in welchem Setting dies am besten geschieht, ist gerade nicht von vornherein festzulegen, und das bedeutet, dass verschiedene Settings prinzipiell zur Verfügung stehen müssen.
Leistungsanbieter und Träger sind verpflichtet, die vergleichbare Zugangsmöglichkeit für die verschiedenen Lebens- und Wohnformen prinzipiell offen zu halten – finanziell, organisatorisch und im Bewusstsein.

Klienten und deren Angehörige sind verpflichtet, ihre Lebensentscheidungen nach kluger Abwägung von Wunsch und Wirklichkeit statt nach unerfüllbaren Träumen zu treffen. Eine frühzeitige Einübung eines Lebens in Abschiedlichkeit, eine Bereitschaft, Lebenssinn auch jenseits von überbordenden materiellen und konsumierenden Befriedigungen zu suchen, gehören dazu ebenso wie die Bereitschaft, den Wert von personenbezogenen Dienstleistungen anzuerkennen und somit Mittel, sofern man sie denn hat, entsprechend einzusetzen.

Bei allen Qualitäts-Bemühungen der Anbieter, egal ob von stationären oder ambulanten Leistungen hat Wohnen im Sinne von „zu Hause sein“ auch eine geistig-geistliche Dimension, hat etwas zu tun mit der Lebenseinstellung, der Offenheit und den Erfahrungen derer, die es an einen neuen Ort treibt, damit sie dort – freiwillig oder unfreiwillig, bleiben.